CASO NEUROPSICOLÓGICO DBNA
CASO
1
1.- DATOS GENERALES.
Nombre: DBNA
Edad: 27 años
Sexo: Masculino
E/Civil: Casado
Escolaridad: Bachiller
Ocupación: Militar (soldador)
Dominancia
Manual: Diestro
2.- SITUACIÓN ANTECEDENTE DEL
PACIENTE.
Dabi
es un afro-ecuatoriano quien llega a la consulta psicológica para su evaluación
luego de obtener el alta médica del hospital militar naval, institución de
salud en la que estuvo ingresado por más de 2 meses y 15 días debido como
consecuencia de un trauma cráneo encefálico, experimentado en una actividad
deportiva que realizaba, luego de 72 horas de inconsciencia.
3.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES Y FAMILIARES.
Dabi proviene de una familia de muy bajos recursos
económicos, su parto es por cesárea y prematuro de 8 meses, como consecuencia
de una fuerte caída de la madre del bus en que viajaba; se registran como
agentes de riesgo en esta fase bajo peso al nacer y triple circular de cordón
que no implicó mayores problemas. En la etapa escolar el paciente manifestó problemas
de salud relacionados a repetición de vías respiratorias altas y
gastrointestinales, no existen antecedentes de daños en la salud del paciente
hasta el evento del accidente que provoca la presente valoración.
Durante la fase de la adolescencia hasta la parte
final de la vida joven del paciente, no se reportan eventos de daño en su salud
importantes, actualmente el paciente tiene un antecedentes de traumatismo
cráneo-encefálico, problemas de memoria y personalidad.
Dabi ingresa a la institución Militar hace
aproximadamente 12 años donde la evaluación de ingreso reporta un óptimo estado
de salud, mientras que en el plano de la evaluación psicológica, no reporta
ninguna observación; sus pruebas de ingreso lo ubican con procesos cognitivos y
de personalidad normales.
4.- DATOS DE LA
REMISIÓN Y/O IMÁGENES Y COMPLEMENTARIOS.
La remisión del paciente es parcial hasta el egreso de
la hospitalización, en cuanto a riesgos de daño cerebral mayor, sin embargo y
dada la magnitud del accidente experimentado por Dabi, ya se aprecian impactos
importantes en sus funciones psicológicas superiores que abarcan inclusive los
planos de la personalidad.
Se dispone de imágenes como RX de cráneo, tomografía
axial computarizada del paciente donde es apreciable la contusión
resultante del accidente, electro-encefalograma, exámenes de laboratorio.
El manejo del paciente fue no quirúrgico de acuerdo la decisión del staff
médico del hospital y también en tanto la madre de este no daba el
consentimiento para otro efecto. El manejo medicamentoso se lo hace con: furosemida 40 mg una tableta c/12 horas.
Cuyo mecanismo de acción consiste en bloquear el sistema de transporte de sodio, potasio y
cloro en la rama descendente de Henle, para estimular la excreción de socio,
calcio y magnesio para reducir la inflamación. Terapia de dolor y
anticonvulsivantes, solo administrado por razones necesarias.
Al egreso del
hospital mantiene el siguiente esquema medicamentoso:
·
Haloperidol
·
Rivastrigmina 1.5mg
·
Biperideno.
5.- MOTIVO DE
CONSULTA.
Dabi es
derivado al servicio de salud mental por el médico de guardia de nuestra Unidad
de Salud, para valorar el estatus real de la condición médica y posteriormente mental
del paciente, toda vez que ese mismo día al retornar a su función laboral e irrespetar
la institución, la prescripción médica de cambio de puesto de funciones, por
cuanto el paciente se desempeñaba como solador, Dabi a las 24 horas de ponerse
a soldar y por el efecto electro-magnético del arco de luz que produce la
suelda autógena y en particular la eléctrica, este experimenta una nueva
convulsión tónico clónica, por lo que es llevado a la sala de urgencia e
ingresado por 24 horas para observación, para luego pasar al servicio de psicología
para su exploración en condición de ingresado.
5.1.- SÍNTOMAS
SUBJETIVOS:
A la entrevista el paciente se muestra muy colaborador
y sumamente tranquilo, su lenguaje es
poco claro y habla entre cortado
en tono muy bajo, dialoga solo a solicitud y su respuesta a los que se
le pregunta intenta responder con espontaneidad aunque culminan siendo lacónica; su postura lo largo de la entrevista es defensiva y lanzado
hacia adelante apoyando sus codos
sobres sus piernas, las cuales mueve constantemente con cierta
intermitencia pero sostenido a lo largo de la entrevista.
Indica que no se acuerda
de nada de lo que le sucedió, ni siquiera puede recordar su nombre completo, indica el paciente se siente que vive con extraños y
solo confía en su “cholita”, su esposa,
a quien tampoco la recuerda. Indica que la llama así porque ella le ha
comentado que esa era la forma de como él la llamaba. Comenta también que no se
recuerda de su madre ni de sus
hermanos ni a sus hijos y que fue como despertar de extraños en el
hospital lo que lo asustó mucho.
Sobre su última convulsión el paciente señala recordar
que un hermano ese día lo trajo a trabajar ya no recuerda cómo llegar a la base
y que tampoco recuerda que es militar,
expresa no recordar como “soldar”,
sus compañeros le dicen que era bueno en su trabajo y añade que el día en que
le da la convulsión que motiva esta evaluación psicológica, dañó algunos
fierros hasta que se despertó en la clínica con los doctores. Indica que está
teniendo problemas en el trabajo
porque no sabe distinguir las rayas y
las estrellas (rangos militares), así como tampoco saludar
militarmente, situación que ha motivado que lo quieran arrestar o castigar por
cuanto se cuadra y saluda a menos antiguos o en su defecto no saluda a
oficiales.
Otras de los síntomas que indica el paciente es que
tiene problemas para memorizar y
recordar las cosas, esto luego que le pasara el accidente, porque todo lo anterior parece habérsele
borrado, así como también reporta tener problemas para concentrarse porque de inmediato
le sobreviene una cefalea que inicia en
la zona frontal de tipo pulsátil que se irradia hacia la zona
occipital. Finalmente reporta Dabi sentirse
confundido con el trabajo que le han asignado, pues no los comprende lo que debe de hacer
lo que tiende a intranquilizarlo y
ponerlo tenso y nervioso al igual que las burlas que recibe de sus compañeros por su situación lo que
lo tiende también a deprimirse un poco
y llorar con facilidad dado que dudan que su estado sea real.
5.2.- SÍNTOMAS
OBJETIVOS:
Dabi evidencia estados
de confusión y mucha inseguridad que provoca reacciones cargadas de
ansiedad, también se encuentra
experimentando estados de
incertidumbre, toda vez que lo cambian
constantemente de tarea por sus complicaciones
cognitivas que se encuentra presentando, situación que le impide aprender el oficio y adaptarse.
Emocionalmente en el paciente se observa fragilidad
e indefensión social, sus respuestas ante la presencia de eventos que
Dabi valora como peligrosos que por lo general son todos, es de evitación y huida es decir, se encuentra sin recursos personológicos
y sin repertorio de conductas
afrontamiento que antes poseía. En este sentido el paciente está
manifestando conductas de aislamiento
social, como una forma de necesidad
de seguridad y autoprotección.
6- HISTORIA DE
INSTALACIÓN DE LA ENFERMEDAD, HISTORIA PSICOSOCIAL
6.1.- historia del accidente.
Dabi es una persona que gusta del deporte y en
especial de futbol el cual lo practica de manera intensa y muy frecuentemente
desde pequeño; juega como arquero y es el titular en la selección del reparto; el
paciente es militar posee grado de Cabo segundo y se ha desempeña como soldador
desde que ingreso a la Fuerza Militar. Para la fecha de aniversario de la base
en la que se encuentra acantonado, Dabi participa en un torneo de futbol
organizado en este honor.
En el partido de la final en una jugada de riesgo y
por evitar el gol del equipo contrario, Dabi hace un bloqueo que evita la caída
de su pórtico, pero por la fuerza del estirón y la volada que realiza, culmina
golpeándose la cabeza muy fuertemente en uno de los postes del arco quedando
inmediatamente inconsciente, más menos transcurridos 10 a 15 minutos Dabi no
respondía y en esta estado produce la primera convulsión, motivo por el cual lo
evacúan los compañeros a la sala de urgencias de la Clínica del reparto, donde
lo atienden con los primeros auxilios y en este estado transcurridos otros 15
minutos, se presenta una segunda conclusión tónico clónica de iguales
características que la primera. En vista que el paciente no recobra la
consciencia y de los dos episodios de crisis convulsiva, los médicos deciden
trasladar al paciente a una unidad de cuidados de primer nivel.
Durante el traslado del paciente se reportan dos
eventos críticos más, uno relacionado a la baja frecuencia respiratoria en la
entra el paciente que inducen a suministrar oxígeno y una tercera crisis convulsiva
mientras es recibido e ingresado a la
sala de urgencias del Hospital Naval.
Estabilizado el
paciente ya en el hospital le practican todos los exámenes y toman todas las
imágenes y maniobras necesarias, la cuales concluyen que el paciente experimenta
un trauma cráneo-encefálico severo, que produce cuyo diagnóstico es una
contusión cerebral importante con pequeñas pintas de sangre a nivel subdural,
pues existe depresión en la cima del cráneo que presiona las meninges, produce
hinchazón del cerebro y acumulación de líquido cefalorraquídeo, las cuales
sustentan el cuadro neurológico del paciente.
6.2.- historia del psicosocial.
Dabi tiene una historia de necesidades ya que viene de
una familia muy humilde, de una madre abandonada que se queda con 6 hijos por
el abandono de su esposo en la ciudad de Esmeraldas, siendo el paciente el último
de ellos, que con esfuerzos logran que este ingrese a las fuerzas armadas.
Dabi es una persona de bajos recursos económicos y
vive en la zona marginal de la ciudad en condiciones algo precarias, al año de
ingresar a la institución se relaciona con su primera pareja con la cual vive 2
años y con la cual procreó una hija; posterior se vincula a su segunda relación
de pareja con la cual este tienen dos hijos más conviviendo con ella alrededor
de tres años. Luego de lo cual se separa nuevamente y se vincula con su tercera
pareja con la vive 4 años y de la cual tiene sus otros dos hijos, para
finalmente relacionarse con la señora que hoy convive y de la cual tiene tres
hijos, de la cual estaba dos años separado al momento del accidente.
La situación socioeconómica del paciente no es buena
en tanto todas las mujeres que ha tenido, han establecido demandas en la corte
de menores, por el tema de alimentos, razón por la cual el sueldo mensual de
Dabi es muy bajo y no le alcanza para vivir. Esto ha generado que este se
endeude con todo el que puede, para lograr mantener esas familias, dichas
deudas alcanzan alrededor de más 15.000 dólares, deudas y acreedores que
también se olvidaron con el problema de la memoria del paciente, sin embargo al
final del proceso de reintegro de Dabi a la institución esa deuda se eleva a
20.000 dólares, lo que complica más el problema en tanto ahora tiene más
acreedores que le reclaman el pago de la misma, situación que lo estresa y lo
deprime sobre manera, lo cual se asocia a las tensiones y preocupaciones que le
genera su nueva condición de salud. También el paciente se muestra con mucha
desconfianza ante las personas y su actuación social hace bajo desconfianza con cierto nivel de
paranoia social, en tato muchos de los superiores piensan que se trata de un
cuadro simulado.
7.- HIPÓTESIS
DEL DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO O DEL PERFIL ENFERMEDAD.
7.1.- Diagnostico
Neurológico:
·
Traumatismo
Cráneo-encefálico grave. (principal)
·
Hipertensión endo-craneal
(secundario)
·
Edema cerebral.
(secundario)
7.2.- Hipótesis
Neuro-Psicológica de la enfermedad del Paciente.
Sobre la base de la imagenología, del diagnóstico neurológico
realizado a Dabi por parte del Hospital Naval y en la necesidad también de
contar con una evaluación psicológica realizada en nuestro servicio médico y sumada
la intensión de contar con elementos clínicos de juicios para analizar la
situación neuro-psicológica del paciente, se hace importante considerar la
siguiente hipótesis, sobre la cual levantaremos juicios y opiniones
fundamentadas en la teoría científica, con la finalidad de configurar el mejor
de los criterios para orientar la terapéutica del paciente antes indicado y
asegurar no solo su recuperación sino tener una postura inclusiva con respecto
a los paciente son esta problemática médica.
Hipótesis: Nuestra hipótesis plantea en que como consecuencia
del trauma craneano y en dependencia del edema que se genera inflamación del
tejido cerebral con lo que reduce espacios
de este órgano noble, tal mecánica incrementa el volumen de la masa encefálica
que a su vez provoca la acumulación o reservorios de líquido cefalorraquídeo,
que reducen aún más el espacio intracraneal e inducen en el paciente a la
elevación de la presión endo-craneal, llegando en el caso del paciente a 20
milímetros de mercurio, superando el máximo de quince permitido.
El uso de la furosemida como diurético manejado en la
emergencia de Dabi y asociado a los mecanismos propios de ajuste homeostáticos,
donde los componentes líquidos del cerebro como: sangre venosa, líquido
linfático y líquido cefalorraquídeo, se evacuan de manera natural en ese
estricto orden, para intentar mantener los valores normales de presión
intracraneal cuyo valor no debe exceder los 15 milímetros de mercurio, razón
por la cual el paciente recobra la consciencia a las 72 horas del accidente.
Ahora bien la clínica neuro-psicológica del caso nos
lleva a pensar que dadas las presiones endo-craneales de Dabi, debido al edema
cerebral por trauma directo que provoca la acumulación de líquido
cefalorraquídeo, que induce a una compresión del tejido cerebral importante en
la macro estructura cerebral, asociado a la reducción del flujo sanguíneo, por
afectación del sistema vascular del cerebro, cuyo daño se extiende también a la
afección de la red neuronal y los mecanismos de la neurotransmisión, los cuales
explican los posibles siguientes daños neuropsicológicos encontrados en el
paciente en estudio, mediante el uso del método clínico y uso de algunos
instrumentos psicométricos.
7.3.- Perfil
Neuro-Psicológico de daño
7.2.1.- Síndrome de memoria: Amnesia retrograda.
Se caracteriza por la incapacidad que tiene el
paciente para poder evocar recuerdos
anteriores al accidente,
inclusive recuerdos personales, historia personal de vida y de procesos y
operaciones de su actividad laboral; al parecer los daños o impactos
experimentados de alguna forma se concentran en la zona del hipocampo, lo que
justifica el proceso amnésico que vivencia el paciente en la actualidad. Los
daños experimentados en esta área no involucran el funcionamiento de la memoria
anterógrada ni daños mayores en la memoria reciente, en tanto Dabi puede
conservar información y recuperarla pero con dificultad.
.
7.2.2.- Retardo Mental.
Se define universalmente al retraso mental como la
dificultad, el deterioro o el insuficiente desarrollo de las capacidades de
tipo intelectivas superiores de un sujeto, sin las cuales, este se encuentra
dificultades severas a moderadas para la resolución de problemas, debido a la
lenificación de los procesos mentales, provocado por la lesiones o impacto que
deja el traumatismo craneal grave.
7.2.3.- Síndrome orgánico de la personalidad.
Tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS), como
la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en sus manuales internacionales
de desórdenes mentales, reconocen la afección de la personalidad orgánicas o
cambios drásticos de esta debido a enfermedades médicas, como traumatismos
craneoencefálicos principalmente, en este sentido se inscriben las
modificaciones comportamentales que apunten a expresión de labilidad emotiva, simpatía
superficial, cambios rápidos y explosiones de irritabilidad o de apatía, que
afectan el curso y el desarrollo de la vida social y laboral del paciente, como
ha acontecido.
8.- DOMINIOS
COGNITIVOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
8.1.- Dominios.
·
Memoria.
·
Atención
·
Praxis constructiva.
8.2.- Instrumentos Empleados.
8.2.1.- Prueba de Memoria
Instrumento: Rostros.
Característica: Test de uso psicométrico de carácter
universal y multifactorial que consiste en que el sujeto evaluado pueda
recordar datos que debe observar con detalle, e intentar memorizar previamente,
para en lo posteriormente inmediato reconocerlos e identificarlos; la prueba
consta de 36 ítems, sobre la repetición de 6 personajes, hombres y mujeres
donde se indica su nombre, su edad y su actividad, los cuales son tergiversados
intencionalmente en la prueba.
Objetivo: 1.- asociar nombres de personas
con rostros.
2.-
Reconocer patrones y ubicaciones.
3.-
recordar datos de objetos y actividades.
Resultados: Deficiente, percentil
5 evidencia Problemas de
memoria: dificultad severa en sus procesos de codificación, posible
problema en la memoria a corto plazo.
8.2.2.- Prueba de
Atención:
Instrumento: Rostros.
Característica: Test de uso psicométrico de carácter
universal que consiste en que el sujeto evaluado pueda recordar datos que debe
observar con detalle, e intentar memorizar previamente, para en lo
posteriormente inmediato reconocerlos e identificarlos; la prueba consta de 36
ítems, sobre la repetición de 6 personajes, hombres y mujeres donde se indica
su nombre, su edad y su actividad, los cuales son tergiversados
intencionalmente en la prueba.
Objetivo: 1.- asociar nombres de personas
con rostros.
2.-
Reconocer patrones y ubicaciones.
3.-
recordar datos de objetos y actividades.
Resultados: Deficiente, percentil
5 evidencia Problemas de
memoria: dificultad severa en sus procesos de codificación, posible
problema en la memoria a corto plazo.
8.2.3.- Prueba de
Inteligencia
Instrumento: WAIS
III
Característica: Test de uso Psicométrico de carácter
universal de inteligencia que se compone de 14 subtest, que buscan determinar
en base al desempeño que cumple el evaluado, establecer el CI, mediante la
organización de las dos áreas la verbal y la de ejecución que mide y se
estructura el instrumento. Prueba en el paciente que tomo dividirla en cuatro sesiones
para el cumplimiento dela misma.
Objetivo: 1.- Establecimiento general del
CI del paciente.
2.-
Determinar las competencias verbales remanentes.
3.-
Determinar fluidez de procesamiento espacial.
4.-
Establecer su praxis constructiva.
Resultados: Escala
Verbal: CIV
Extremadamente Bajo: puntuación 29. Puntuación equivalente CIV 68 evidencia Problemas en el área verbal: dificultad severa en sus
procesos de comprensión.
Escala
Ejecución: CIE
Limítrofe: puntuación 32. Puntuación equivalente
CIE 77 evidencia Problemas en
el área de ejecución y praxis del sujeto: dificultad severa en sus
procesos para resolver dificultades, problemas de fluidez en la ejecución .
Escala
Completa: CIEC
Limítrofe: puntuación 61. Puntuación equivalente
CIEC 70 evidencia Problemas en
el plano de la inteligencia y de la ejecución y praxis del sujeto:
dificultad importante en las áreas:
·
Compresión verbal.
·
Organización
perceptual.
·
Memoria operante.
·
Velocidad de
procesamiento.
8.3.- Instrumentos Neuropsicológicos a Emplearse.
Test de Luria
Nebraska (LNNB), Como
instrumento que propongo para precisar el diagnóstico de Dabi, en tanto es un instrumento
neuropsicológico propiamente dicho, esta herramienta encuentra en el medio de
la clínica neuropsicológica mucha credibilidad, en tanto la instrumentación
hasta aquí empleada en el caso del paciente, responde como se dijo a pruebas de
tipo psicométricas con las cuales se han confirmado la clínica que viene
manifestando el paciente, con respecto a sus déficits funcionales cognitivos y
a sus cambios de personalidad.
Una de las bondades de la prueba LNNB al encontrarse
fundamentada en la teoría de los sistemas funcionales, la convierte en una
herramienta eficaz e la detección del daño cerebral, en el estudio de adultos
como el caso que nos ocupa, en tanto mide el comportamiento real en procesos
cognitivos deducidos.
9.-
RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
9.1.- Trabajo protegido e inclusivo:
Reinsertar laboralmente al paciente en actividades más de orden manual y menos
complejo, con un entrenamiento amigable y personalizado en el puesto, las
mismas que aseguren una estabilidad tanto en los procesos que debe realizar,
así como de un ambiente que pueda establecer redes de apoyo social y
esencialmente protegido
9.2.- Monitoreo
medicamentoso. Orientado a colaborar con el proceso de adherencia del
paciente a esta fase de su tratamiento, así como colaborar con la coordinación
del área de trabajo social a fin de garantizar que el paciente tenga las
autorizaciones y la movilidad para asistir a sus controles con neurología y
psiquiatría en el hospital naval, así como la mediación necesaria.
9.3.- Estimulación
de los procesos de la memoria: Entrenamiento y actividades lúdicas
destinadas a ejercitar el proceso de la memoria utilizando la espiral de complejidad,
para fortalecer el proceso de codificación y recuperación de eventos actuales
destacando los de aprendizaje del trabajo, y logros que surjan de su
cotidianidad, asociado al uso de la libreta de “ayuda memoria” y repasos de
evento apoyado con registros y controles. En este aspecto se deberá incorporar
trabajos a estimular eventos recuerdos retrógrados, usando las estrategias del
cuento familiar.
9.4.- Fortalecimiento
de los recurso de afrontamiento: Trabajo en los repertorios de
respuesta y afrontamiento laboral, familiar y social, que le aseguren al
paciente, una gama básica de respuestas a usar en los tres escenarios
descritos.
9.5.- Proceso
reeducativo de normativa y grado militar: Apunta al redescubrimiento de
las diferentes rutinas y procedimientos militares a la que se ve expuesto el
paciente, dentro de las horas laborales, las cuales son motivo de tensiones y
preocupaciones..
Dr. Carlos López Haz
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